|
Sosyal Güvenlik Kurumundan:
GENEL SAĞLIK SİGORTASI İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ
BİRİNCİ BÖLÜM
Amaç,
Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel İlkeler
Amaç
MADDE
1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve
Genel Sağlık Sigortası Kanununun genel sağlık sigortası hükümleri ile
getirilen hak ve yükümlülükleri ve genel sağlık sigortası işlemlerine
ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.
Kapsam
MADDE
2 – (1) Bu Yönetmelik; genel
sağlık sigortasından yararlandırılacak kişileri, işverenleri, sağlık
hizmeti sunucularını, gerçek kişileri, her türlü kamu ve özel hukuk tüzel
kişileri ile bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini kapsar.
Dayanak
MADDE
3 – (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve
Genel Sağlık Sigortası Kanununun 107 nci maddesi
hükmüne dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE
4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen;
a) Aile hekimi: Sağlık Bakanlığı
tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen ve Kurum ile sözleşme yapmış
hekimleri,
b) Asgari ücret: 22/5/2003 tarihli ve 4857 sayılı İş Kanunu gereğince 16
yaşından büyük işçiler için belirlenen bir aylık brüt ücreti,
c) Ayakta tedavi: Genel sağlık
sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti
sunucularında yatırılmaksızın ayakta sağlanan sağlık hizmetlerini,
ç) Aylık: Malullük, yaşlılık ve
ölüm sigortaları ile vazife malullüğü hâlinde yapılan sürekli ödemeyi,
d) Bakanlık: Çalışma ve Sosyal
Güvenlik Bakanlığını,
e) Bakmakla yükümlü olduğu
kişi: Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci
fıkrasının (c) bendinin (1) ve (2) numaralı alt bentlerinin dışında kalan
genel sağlık sigortalısının, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı
olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
1) Eşini,
2) 18 yaşını, lise ve dengi
öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı
Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile
işletmelerde meslekî eğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim
görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına
bakılmaksızın bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan
çocuklarını,
3) Her türlü kazanç ve irattan
elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer
çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babasını,
f) Fatura: Sağlık hizmeti
sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 4/1/1961
tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen
fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satış fişi ile kamu
idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri,
g) Fatura dönemi: Her ayın
birinci ve son gününü kapsayan dönemi,
ğ) Fatura teslim süresi: Fatura
dönemini takip eden ayın birinci gününden onbeşinci
gününe (onbeşinci gün dâhil) onbeşinci
gün resmî tatil ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süreyi,
h) Fatura teslim tarihi: Fatura
teslim süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim edildiği ayın onbeşinci gününü, fatura teslim süresi içinde teslim
edilmeyen faturalar için teslim edildiği ayı takip eden ayın onbeşinci gününü,
ı) Gelir: İş kazası veya meslek
hastalığı hâlinde sigortalıya veya sigortalının ölümü hâlinde hak
sahiplerine yapılan sürekli ödemeyi,
i) Genel Müdürlük: Sosyal
Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünü,
j) Genel sağlık sigortalısı:
Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişileri,
k) Genel sağlık sigortası:
Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile
karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan
sigortayı,
l) Genel sağlık sigortası
primi: Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için prim ödeme yükümlüsü
tarafından ödenecek olan ve prime esas kazanç üzerinden Kanunda belirtilen
oranlarda belirlenen tutarı,
m) Hizmet akdi: 22/4/1926 tarihli ve 818 sayılı Borçlar Kanununda
tanımlanan hizmet akdini ve iş mevzuatında tanımlanan iş sözleşmesini veya
hizmet akdini,
n) İsteğe bağlı sigorta:
Kişilerin isteğe bağlı olarak prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta
kollarına ve genel sağlık sigortasına tabi olmalarını sağlayan sigorta
kolunu,
o) İşveren: Kanunun 4 üncü
maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentlerine göre sigortalı sayılan
kişileri çalıştıran gerçek veya tüzel kişiler ile tüzel kişiliği olmayan
kurum ve kuruluşları,
ö) İyileştirme araç ve
gereçleri: Protez ve ortez tanımına girmeyen, tek
başına iyileştirme özelliği olan iyileştirici nitelikteki tıbbî cihazları,
p) Kamu idareleri: 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve
Kontrol Kanununun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde
belirtilen kamu idareleri ve kamu iktisadi teşebbüsleri ile bunların bağlı
idare, ortaklık, müessese ve işletmeleri ve yukarıda belirtilenlerin
ödenmiş sermayesinin %50’sinden fazlasına sahip oldukları ortaklık ve
işletmelerden Türk Ticaret Kanununa tabi olmayanlarla özel kanunlarına göre
personel çalıştıran diğer kamu kurumlarını,
r) Kanun: 31/5/2006
tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununu,
s) Katılım payı: Sağlık
hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla
yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı,
ş) Kısa vadeli sigorta kolları:
İş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası kollarını,
t) Kişiye yönelik koruyucu
sağlık hizmeti: Kişilerin, hastalıktan korunması veya sağlıklı olma hâlinin
sürdürülmesi amacıyla kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık
hizmetlerini,
u) Kurum: Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığını,
ü) Kurum
sağlık kurulu: Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık
kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil
eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma
gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma hâlini, vazifelerini yapamayacak
şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye
yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurulları,
v) Mutat taşıt: İki mahal
arasında gidip gelmeye en uygun, kullanılması mutat ve ekonomik olan
taşıtları,
y) Ortez:
Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bir organda oluşan fonksiyon
kaybını veya yetersizliğini önlemek ya da vücut parçalarından birini
desteklemek veya korumak amacıyla kullanılan tıbbî cihazları,
z) Otelcilik hizmeti: Yatarak
tedavilerde hasta ve refakatçisine Kurumca belirlenen standartların
üzerinde sunulan yatak, yemek, temizlik vb. hizmetleri,
aa)
Ödeme dönemi: Sağlık hizmeti sunucuları faturalarının teslim tarihinden
itibaren inceleme ve ödemenin gerçekleştirildiği doksan günlük süreyi,
bb)
Ödeme Komisyonu: Beşeri tıbbi ürünlerin/beşeri ilaçların ödeme usul ve
esaslarının belirlenmesi hususunda, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının
koordinatörlüğünde Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığının temsilcilerinin
katılımıyla oluşturulan komisyonu,
cc)
Protez: Doğuştan ya da sonradan herhangi bir nedenle vücut organlarından
bir veya bir kaçının tam veya kısmi kaybında, o organ veya organların
fonksiyonlarını yerine getirmek ve/veya görsel olarak vücut bütünlüğünü
sağlamaya yönelik tıbbî cihazları,
çç)
Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve
hizmetleri,
dd)
Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek
kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği
olmayan şubelerini,
ee)
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu: Kurumca finansmanı sağlanan
sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için
Kurumca ödenecek bedelleri belirleyen komisyonu,
ff)
Sağlık raporu: Uzman hekim raporunu/sağlık kurulu raporunu,
gg)
Uzman hekim raporu: İlgili tek uzman hekim tarafından düzenlenen
başhekimlik mührü ve ıslak imza onayı bulunan sağlık raporunu,
ğğ) Sağlık kurulu raporu: İlgili daldan üç uzman hekimin
katılımıyla, aynı daldan üç uzman hekim bulunmaması hâlinde ise ilgili dal
uzmanı ile birlikte öncelikle bu uzmanlık dalına en yakın uzmanlık dalından
olmak üzere başhekimin seçeceği diğer dallardan uzman hekimlerin katılımı
ile en az üç uzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenen,
başhekimlik mührü ve ıslak imza onayı bulunan sağlık raporunu,
hh)
Sığınmacı ve vatansız: İçişleri Bakanlığı tarafından sığınmacı veya vatansız
olarak kabul edilen kişileri,
ıı)
Sigortalı: Kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kolları bakımından adına prim
ödenmesi gereken veya kendi adına prim ödemesi gereken kişiyi,
ii)
Sosyal sigortalar: Kanunda tanımlanan kısa ve uzun vadeli sigorta kollarını,
jj)
Tebliğ: Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını
içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,
kk)
Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler: Özürlülük Ölçütü,
Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında
Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye
yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu özürlü sağlık kurulu
raporu ile belgelendirilen kişileri,
ll)
Tıbbî cihaz: Sağlık Bakanlığı Tıbbî Cihaz Yönetmeliğinde tanımlanan her
türlü araç, gereç, alet, cihaz, kişi kullanımına mahsus cihaz, aksesuar
veya diğer malzemeleri,
mm) Tıbbî sarf malzemesi:
Protez ve ortez tanımına girmeyen, iyileştirmeyi
tek başına sağlamayan, teşhis, tedavi ve bakım amaçlı işlemlerin yapılması
esnasında tek sefer ya da sınırlı sayıda kullanılmaya mahsus tıbbî
malzemeleri,
nn)
Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri: Ülkemizin taraf olduğu sosyal
güvenlik sözleşmelerini,
oo)
Uzun vadeli sigorta kolları: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortası
kollarını,
öö)
Ücret: Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bendi
kapsamında sigortalı sayılanlara saatlik, günlük, haftalık, aylık veya
yıllık olarak para ile ödenen ve süreklilik niteliği taşıyan brüt tutarı,
pp)
Ünite: Sosyal güvenlik il müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkez
müdürlüklerini,
rr)
Vazife malullüğü: Kanunun 47 nci maddesinde tarif
edilen vazife ve/veya harp malullüğü hâllerini,
ss)
Yatarak tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin, sağlık hizmeti sunucusunda yatırılarak sağlanan sağlık
hizmetlerini,
şş)
Yerleşim yeri: Belediye/büyükşehir belediye
mücavir alanını,
ifade
eder.
Genel
ilkeler
MADDE
5 – (1) Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişilerin genel sağlık sigortalısı
olması zorunludur. Genel sağlık sigortası hak ve yükümlülüklerini ortadan
kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan
hükümler geçersizdir.
(2) Genel sağlık sigortası
kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik
ve refakatçi haklarından, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişiler yararlandırılır.
(3) Genel sağlık sigortası
kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik
ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için bir hak, bu Yönetmelikte belirtilen usul ve
esaslara göre bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanması Kurum için bir
yükümlülüktür. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık
hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden
alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamaz.
İKİNCİ
BÖLÜM
Kapsamdaki
Kişiler, Tescil ve Sona Erme
Genel
sağlık sigortalısı sayılanlar
MADDE
6 – (1) Türkiye’de ikamet eden
kişilerden;
a) Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine tabi olanlar,
b) İsteğe bağlı sigortalı olan
kişiler,
c) Yukarıdaki (a) ve (b)
bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan;
1) Harcamaları, taşınır ve
taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca
belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile
içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden
az olan vatandaşlardan her biri,
2) Sığınmacı veya vatansız
olarak kabul edilen kişiler,
3) 1/7/1976
tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk
Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan
kişiler,
4) 24/2/1968
tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani
Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre
şeref aylığı alan kişiler,
5) 28/5/1986
tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
6) 3/11/1980
tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre aylık alan kişiler,
7) 24/5/1983 tarihli ve 2828
sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre
korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden
ücretsiz faydalanan kişiler,
8) Harp malullüğü aylığı alan
kişiler ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı
Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler,
9) 18/3/1924
tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına
göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı
maddesine göre aylık alan kişiler,
10) 24/6/2008
tarihli ve 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet
Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan
kişiler,
d) Mütekabiliyet esası da
dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından
yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler,
e) 25/8/1999
tarihli ve 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu uyarınca işsizlik ödeneği
ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan
kişiler,
f) Kanun veya Kanundan önce
yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan
kişiler,
g) Yukarıda sayılanlar dışında
kalan ve başka bir ülkede genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı
bulunmayan vatandaşlar,
genel
sağlık sigortalısı sayılır.
(2) Kamu idaresine ait
işyerlerinde çalıştırılan sigortalılardan iş sözleşmesi askıda kalanlar, iş
sözleşmesinin askıda kaldığı süre içinde genel sağlık sigortalısı sayılır.
(3) Kanunun geçici 13 üncü
maddesine göre 24/11/1994 tarihli ve 4046 sayılı
Kanunun 21 inci maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar, Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi kapsamında genel sağlık
sigortalısı sayılır.
(4) Kanunun 5 inci maddesinin
(g) bendi gereği Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde
iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak üzere
götürülen Türk işçileri Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.
(5) Kanunun 37 nci maddesi gereğince evlenme ödeneği alan kız
çocuklardan; eşleri tarafından bakmakla yükümlü olunmayanlar ile iki yıllık
süre içinde eşlerinden boşanan kız çocukları, gelir/aylıklarının kesildiği
tarihten itibaren iki yıllık sürenin sonuna kadar Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası (f) bendi kapsamında
genel sağlık sigortalısı sayılır.
(6) Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının;
a) (a) bendine göre işverenin
işyerinde ücretsiz çalışan eşi,
b) (b) bendine göre aynı
konutta birlikte yaşayan ve üçüncü derece dâhil bu dereceye kadar hısımlar
arasında ve aralarına dışarıdan başka kimse katılmaksızın, yaşadıkları konut
içinde yapılan işlerde çalışanlar,
c) (c) bendine göre ücretle ve
sürekli olarak çalışanlar hariç ev hizmetlerinde çalışanlar,
ç) (f) bendine göre resmî
meslek ve sanat okulları ile yetkili resmî makamların izniyle kurulan
meslek veya sanat okullarında ve yüksek okullarda fiilen normal eğitim
süreleri içinde yapılan, tatbikî mahiyetteki yapım ve üretim işlerinde
çalışan öğrenciler,
d) (g) bendine göre sağlık
hizmet sunucuları tarafından işe alıştırılmakta olan veya rehabilite edilen hasta veya maluller,
e) (ı)
bendine göre kamu idareleri hariç olmak üzere, tarım işlerinde veya orman
işlerinde hizmet akdiyle süreksiz işlerde çalışanlar ile tarımda kendi
adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan; tarımsal faaliyette bulunan ve
yıllık tarımsal faaliyet gelirlerinden, bu faaliyete ilişkin masraflar
düşüldükten sonra kalan tutarın aylık ortalamasının, bu Kanunda tanımlanan
prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz katından az olduğunu
belgeleyenler,
f) (k) bendine göre kendi adına
ve hesabına bağımsız çalışanlardan gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve
sanatkâr siciline kayıtlı olanlardan, aylık faaliyet gelirlerinden bu
faaliyetine ilişkin masraflar düşüldükten sonra kalan tutarı, prime esas
günlük kazanç alt sınırının otuz katından az olduğunu belgeleyenler,
genel
sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi değil iseler bu maddenin
birinci fıkrasının ilgili bentlerinden durumlarına uyan bende göre genel
sağlık sigortalısı olurlar.
(7) Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı sayılanlardan ilgili
kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir yıla kadar kullananlar, bu
süre boyunca genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Bir yıla kadar aylıksız
izin sürelerinde, bu sürenin bitiminde göreve başlanılması hâlinde genel
sağlık sigortasından yararlanmak için ayrıca otuz gün prim ödenmesi şartı
aranmaz.
(8) Genel
sağlık sigortalısı olmamakla beraber, ülkemizin taraf olduğu sosyal
güvenlik sözleşmeleri gereğince, akit ülkelerden sağlık yardım hakkını
kazanmış sigortalı ile gelir ve aylık sahipleri ile bunların bakmakla
yükümlü oldukları aile bireyleri, Türkiye’de geçici veya daimi olarak
bulundukları sırada, sağlık yardımlarına ihtiyaç duyduklarında, genel
sağlık sigortalısı gibi akit ülke adına sağlık yardımlarından yararlanma
hakkına sahiptirler.
(9) Bu maddenin birinci
fıkrasının (d) bendinde sayılan yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık
sigortalısı sayılabilmeleri için, kesintisiz bir yıldan fazla oturma izni
almış olmaları ve yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı
sayılmaması ve sağlık sigortasından yararlanma hakkının bulunmaması
şarttır.
(10) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) ve
(2) numaralı alt bentlerinde belirtilenler ile Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrası gereği zorunlu sigortalı olanlar hariç, 18 yaşını
doldurmamış çocuklardan;
1) Genel sağlık sigortalısı
olan ana ve babaların 18 yaşını dolduruncaya kadar ayrıca bir işleme gerek
olmaksızın çocukları bakmakla yükümlü olunan kişi olarak,
2) Genel sağlık sigortalısı
olması gerektiği hâlde tescili yapılmamış olan ana ve babaların çocukları
sağlık hizmeti sunucularına başvurduğu tarih itibarıyla ana ve babalar
genel sağlık sigortalısı sayılmak suretiyle 18 yaşını dolduruncaya kadar
bakmakla yükümlü olunan kişi olarak,
3) Bakmakla yükümlü olunan kişi
olmaları nedeniyle genel sağlık sigortası kapsamındaki ana ve babaların
çocukları Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci
fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında,
4) Ana ve babası tarafından
bakmakla yükümlü olunan kişi dahi olsa genel sağlık sigortasına ilişkin
primlerinin ödenmemesi hâlinde 18 yaşını dolduruncaya kadar 61 inci
maddenin ikinci fıkrası kapsamında,
5) 2828 sayılı Sosyal Hizmetler
ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ana ve babasının bulunup
bulunmadığına bakılmaksızın ücretsiz faydalananlar ile ana ve babası
olmadığı hâlde bu hizmetlerden faydalanmayan çocuklar, Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (7)
numaralı alt bendi kapsamında,
6) Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri gereği sigortalı sayılıp bir meslek
veya sanat okulunu bitirenlerden 22/11/2001
tarihli ve 4721 sayılı Türk Medenî Kanunu hükümlerine göre mahkemece ergin
kılınmak suretiyle, öğrenimleriyle ilgili görevlerde çalışanlar hariç, 18
yaşını doldurmamış olanlar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü
olunan kişi olarak,
genel
sağlık sigortalısı sayılırlar.
(11) Kanunun 45 inci maddesinin
birinci fıkrası kapsamında sayılan kişilerin genel sağlık sigortası
hükümleri bakımından hakları devam eder.
Genel
sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler
MADDE
7 – (1) Genel sağlık
sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi
sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;
a) Eşi,
b) 18 yaşını, lise ve dengi
öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını
doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma
gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit
edilen evli olmayan çocukları,
c) Her türlü kazanç ve irattan
elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer
çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası,
genel
sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.
(2) Ana ve babası boşanmış
çocukların, genel sağlık sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı ile
velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık sigortalısı ana ya da baba
üzerinden sağlanır. Velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık
hizmeti ile yol gideri, gündelik ve refakatçi hakları sağlanabilir. Bu
durum, çocuğun sağlık hizmeti ve yol gideri, gündelik ve refakatçi
haklarından yararlandırılacağı ana ya da baba tarafından Kuruma verilecek
bir dilekçe ile belgelenir.
(3) Genel sağlık sigortalısının
tescili aşamasında veya sonrasında bakmakla yükümlü olduğu kişilerin
elektronik ortamda Kurumca tespit edilememesi hâlinde, genel sağlık
sigortalısı tarafından bildirim yapılır.
(4) Kurum, genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu; eşinin, 18 yaşını doldurmuş
çocuklarının, ana ve babasının sağlık hizmetlerinden ve yol gideri,
gündelik ve refakatçi haklarından yararlanma hakkının devam edip etmediğini
öncelikle elektronik ortamda periyodik olarak kontrol eder. Bunun mümkün
olmaması hâlinde gerekli belgeleri kişilerden isteyerek kontrolü yapar.
Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlar
MADDE
8 – (1) Genel sağlık sigortalısı
ve bakmakla yükümlü olunan kişi olarak;
a) Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının;
1) (d) bendi gereğince Kanunun
4 üncü maddesi birinci fıkrasının (b) bendinin (1) ve (3) numaralı alt
bentleri kapsamında sigortalılıkları devam edenler hariç askerlik
hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu
öğrencileri,
2) (e) bendi
gereğince yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o
kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı
ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de
kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve
o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,
3) (l) bendi
gereğince kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin
bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da
haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal
güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin
dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası
sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu
ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından
bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,
b) Ceza infaz kurumları ile
tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,
c) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi
kapsamındaki mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni
almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında
sigortalı olmayan ve Kanunun 4 üncü maddesi kapsamında sigortalı sayılmayan
kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,
ç) Sosyal güvenlik sözleşmesi
hükümleri saklı kalmak kaydıyla, Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında olup mülga 30/5/1978 tarihli ve 2147 sayılı ve 8/5/1985 tarihli ve
3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de
ikamet etmeyenler,
d) İsteğe bağlı sigortalı olan
yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hâli bir yılı
doldurmayanlar,
genel
sağlık sigortalısı sayılmazlar.
(2) Kanunun
60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c)
bendinin (1) numaralı alt bendine göre harcamaları, taşınır ve taşınmazları
ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test
yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri,
kişi başına düşen aylık tutarı brüt asgari ücretin üçte birinden az olan
aile bireyleri ile aynı bendin (2) numaralı alt bendine göre sığınmacı veya
vatansız olarak kabul edilen kişilerin eş, çocuk, ana ve babası Kanun
gereğince bakmakla yükümlü olunan kişi olarak değerlendirilmez.
(3) 26/10/1990
tarihli ve 3671 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinde sayılanlar genel sağlık
sigortalısı sayılmaz.
(4) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında
gelir ve aylık alanlar ile genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü
oldukları kimseleri aynı fıkranın (c) bendinin (7) numaralı alt bendi
kapsamında ayrıca genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.
Genel
sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi ve tescili
MADDE
9 – (1) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar; sigortalı veya isteğe bağlı
sigortalı olarak tescil edildikleri tarihten itibaren genel sağlık
sigortalısı sayılır ve ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın genel sağlık
sigortalısı olarak tescil edilmiş sayılır.
(2) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı
alt bendinde sayılanların genel sağlık sigortalılıkları Kurumca tescil
edildiği tarihten itibaren başlar.
(3) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin;
a) (2) numaralı alt bendinde
sayılanların sigortalılığı vatansız ve sığınmacı sayıldıkları tarihten
itibaren başlar, bu tarih İçişleri Bakanlığınca,
b) (7) numaralı alt bendinde
sayılanların sigortalılığı korunma, bakım ve rehabilitasyon
hizmetlerinden ücretsiz yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren başlar,
bu tarih Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumunca,
c) (9) numaralı alt bendinde
sayılan 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre
görevlendirilen köy korucuları ile geçici köy korucularının
sigortalılıkları göreve başladıkları tarih itibarıyla başlar, bu tarih
görevlendirmelerini İçişleri Bakanlığının onayına sunan Valilik tarafından,
bir ay
içinde Kuruma verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile
tescil edilirler.
(4) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının;
a) (d) bendinde
sayılan mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış
yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında
sigortalı olmayan ve Kanunun 4 üncü maddesi kapsamında zorunlu sigortalı
sayılmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,
Türkiye'deki yerleşim süresinin bir yılı geçtiği tarihten itibaren genel
sağlık sigortalısı sayılır ve bu tarihten itibaren kendilerince,
b) (e) bendinde sayılanların
genel sağlık sigortalılığı işsizlik ve ilgili kanunları gereğince kısa
çalışma ödeneğinden yararlanmaya başladıkları tarihten başlar, bu tarih
Türkiye İş Kurumu tarafından işsizlik ödeneğinin bağlandığı tarihten
itibaren,
bir ay
içinde Kuruma verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile
tescil edilirler.
(5) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının;
a) (c) bendinin; (3), (4), (5),
(6), (8), (9) ve (10) numaralı alt bentlerinde sayılanlar, aylığa hak
kazandıkları,
b) (f) bendinde sayılanlar,
gelir veya aylık almaya hak kazandıkları,
tarihten
itibaren ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın genel sağlık sigortalısı
olarak tescil edilmiş sayılır.
(6) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası kapsamında genel sağlık
sigortalısı olup tabi oldukları bent kapsamındaki genel sağlık
sigortalılığı sona erenlerden (g) bendi kapsamına girenler, en geç 1 ay
içinde Kuruma başvurmak zorundadırlar. Bu kişilerin (g) bendi kapsamında
genel sağlık sigortalılığı, durumlarında değişiklik olduğu tarihten başlar.
(7) Kanunun
60 ıncı maddesinin birinci fıkrası gereği genel
sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş
olmasına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşın
dolduğu tarihe kadar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu
kişi olarak sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi
haklarından yararlandırılır. 18 yaşın tespitinde, nüfus kayıtları ve
bu kayıtlarda mahkeme kararına göre yapılan düzeltmeler esas alınır.
(8) 18 yaşından küçük çocuğun
ana ve babası ölmüş veya gaipliğine karar verilmiş ise 18 yaşına kadar
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c)
bendinin (7) numaralı alt bendi kapsamında, primi Devlet tarafından ödenmek
üzere genel sağlık sigortalısı sayılır.
(9) Ana ve babası olmadığı
hâlde korunma, bakım ve rehabilitasyon
hizmetlerinden faydalanmayan 18 yaşından küçük çocukların genel sağlık
sigortalılığı, varsa kanunî temsilcisi, yoksa yakınları tarafından Kuruma
başvurmaları veya Kurumca bu durumun tespiti hâlinde tescil edilir.
(10) Nüfus kayıt işlemleri
yapılıncaya kadar yeni doğan çocuğa ilişkin gerekli işlemler; öncelikle
anasının üzerinden, ana ölmüş ise babasının üzerinden, ana ve babası ölmüş
ise Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu tarafından koruma altına
alındığı tarihe kadar, ölen ana üzerinden yapılır. Ancak bu süre 25/4/2006 tarihli ve 5490 sayılı Nüfus Hizmetleri
Kanununun 15 inci maddesinde belirtilen süreyi geçemez.
(11) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1)
numaralı alt bendi kapsamında iken bu niteliğin yitirilmesi ve aynı
fıkranın (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılması hâlinde,
(g) bendine göre tescil işlemi yapılır. (g) bendine göre genel sağlık
sigortalısı iken Kanunun 60 ıncı maddesinin
birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamına girilmesi
durumunda ise bu bent kapsamında tescil işlemi yapılır. Başvuru için
geçecek bir aylık sürede bu kişilerin ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin
sağlık hizmetleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi hakları kesintisiz
verilmeye devam edilir.
(12) Genel sağlık sigortalıları
Kuruma verilen genel sağlık sigortası giriş bildirgesine göre Türkiye
Cumhuriyeti kimlik numarası ile bilgisayar ortamında tutulan tescil
kütüğüne kayıt edilir. Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası, aynı zamanda
sigortalıların sosyal güvenlik sicil numarasını oluşturur. Sigortalıların
tescil ve prim ödemelerine ilişkin her türlü bilgisayar kayıtları sosyal
güvenlik sicil numarası altında tutulur. Yabancı uyruklulara Nüfus ve
Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğünce verilecek kimlik numarası aynı
zamanda bunlar için sosyal güvenlik sicil numarası olarak kullanılır.
(13) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b)
bentlerine göre genel sağlık sigortalısı sayılanların bildirimi, tescili,
sigortalılığın sona ermesi ve diğer işlemler ile genel sağlık sigortası
kayıtlarının tutulması ve düzeltilmesinde Sosyal Sigorta İşlemleri
Yönetmeliğinin ilgili hükümleri uygulanır.
(14) Genel sağlık sigortası
giriş bildirgesini süresi içinde vermeyenler hakkında Kanunun 102 nci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine göre
idarî para cezası uygulanır.
(15) Genel sağlık sigortalıları
ile ilgili Kurum dışından alınan veya Kurumca düzenlenen kâğıt ortamındaki
belgelerden gerekli görülenlerin muhafazası ve bu belgelere erişimi
sağlamak üzere elektronik arşiv oluşturulur. Bunlara Kurumca belirlenen
usullerle birer numara verilir.
Genel
sağlık sigortalılığının sona ermesi
MADDE
10 – (1) Genel sağlık
sigortalılığı; sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri saklı kalmak şartıyla
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası
kapsamındaki kişilerin yerleşim yerinin Türkiye dışına taşındığı tarihten
veya genel sağlık sigortalısının ölüm tarihinden itibaren sona erer.
(2) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının;
a) (c) bendinin (1) numaralı
alt bendine tabi sigortalının aile içindeki gelirinin asgari ücretin üçte
birinden fazla olduğu tarihten,
b) (c) bendinin (2) numaralı
alt bendine tabi olanların sığınmacı veya vatansız statüsünü kaybettikleri
tarihten,
c) (c) bendinin (3), (4), (5),
(6), (8), (9) ve (10) numaralı alt bentlerinde sayılanların aylık alma
haklarını kaybettikleri tarihten,
ç) (c) bendinin (7) numaralı
alt bendine göre koruma, bakım ve rehabilitasyon
hizmetlerinden ücretsiz yararlanma hakkının kaybedildiği veya anasız
babasız çocukların 18 yaşını doldurdukları tarihten,
d) (c) bendinin (9) numaralı
alt bendinde sayılan köy koruculuğu ve geçici köy koruculuğu görevinin sona
erdiği tarihten,
e) (d) bendinde sayılanların
oturma izinlerinin sona erdiği veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında
sigortalı olduğu tarihten,
f) (e) bendinde sayılanların
işsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneğinin kesildiği tarihten,
g) (f) bendinde belirtilen
gelir ve aylık alanların gelir ve aylık alma haklarını kaybettikleri
tarihten,
ğ) (g) bendinde sayılanların
aynı fıkranın diğer bentleri kapsamına girdikleri tarihten,
itibaren
tabi oldukları bent kapsamındaki genel sağlık sigortalılıkları sona erer.
(3) Kanunun 4 üncü maddesi
birinci fıkrası (a) bendi kapsamında sigortalı olanların sigortalılık
niteliğini yitirildikleri tarihi takip eden 10 uncu günden, (b) ve (c)
bendi kapsamında sigortalı olanların ise sigortalılık niteliğini
yitirildikleri tarihten itibaren tabi oldukları bent kapsamındaki genel
sağlık sigortalılıkları sona erer.
(4) 4046 sayılı Kanunun 21 inci
maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanların iş kaybı tazminatı
ödemesinin bittiği tarihten itibaren tabi oldukları bent kapsamındaki genel
sağlık sigortalılıkları sona erer.
Genel
sağlık sigortalılık hâllerinin değişmesi, birleşmesi veya çakışması
MADDE
11 – (1) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (f) bendine göre
Kanun veya Kanundan önce yürürlükte bulunan mülga 17/7/1964
tarihli ve 506 sayılı, 2/9/1971 tarihli ve 1479 sayılı, 17/10/1983 tarihli
ve 2925 sayılı, 17/10/1983 tarihli ve 2926 sayılı, 8/6/1949 tarihli ve 5434
sayılı kanunlara göre gelir veya aylık alması nedeniyle genel sağlık
sigortalısı sayılanlar, aynı zamanda Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının diğer bentleri gereği de genel sağlık
sigortalısı sayılmaları hâlinde en son durumlarına göre genel sağlık
sigortalısı sayılır.
(2) Kanunun
60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendinin (2) numaralı alt bendi ile (b), (d) ve (g) bentleri kapsamında
genel sağlık sigortalısı sayılanların, daha sonra Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının diğer bentleri
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmaları hâlinde, en son
sigortalılık durumları dikkate alınarak genel sağlık sigortasından sağlık
hizmetlerinin finansmanı ve yol gideri, gündelik ve refakatçi hakları
sağlanır.
(3) Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile Kanunun 60 ıncı maddesinin (c), (e) ve (f) bentleri kapsamında
genel sağlık sigortalısı sayılanların, daha sonra Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının diğer bentleri
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmaları hâlinde, en son
sigortalılık durumları dikkate alınarak genel sağlık sigortasından sağlık
hizmetlerinin finansmanı ve yol gideri, gündelik ve refakatçi hakları
sağlanır.
(4) Kanunun
60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendinin (2) numaralı alt bendi ile (b), (d) ve (g) bentlerine tabi olan
genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim borcu ile gecikme cezası,
gecikme zammı ve faiz borcu bulunanlar, söz konusu borcu sağlık hizmeti
sunucusuna başvuru tarihinden sonraki bir tarihte ödemiş olsa dahi, sağlık
hizmeti sunucusuna başvurulan tarih ile söz konusu borcun yatırıldığı tarih
arasında yapılan sağlık hizmeti giderleri ve yol gideri, gündelik ve
refakatçi giderleri Kurumca ödenmez.
(5) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) ve (g)
bentlerinin uygulanmasında evli olanlar için eşlerden hangisinin genel
sağlık sigortalısı, hangisinin bakmakla yükümlü olunan kişi olacağının
tespiti için tescil aşamasında eşlerden yazılı beyan alınır. Diğer bentler
gereği eşlerin her ikisi için de genel sağlık sigortalılık şartlarının
oluşması hâlinde, her ikisi de ayrı ayrı genel
sağlık sigortalısı sayılır.
(6) Harp malulleri ile 3713
sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık almakla birlikte Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı
olarak çalışmaya başlayanlar Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (8) numaralı alt bendi
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.
(7) 3713
sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren
olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşlar, Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olarak
çalışmaya başlaması hâlinde de Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (8) numaralı alt bendi
kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.
(8) 2330 sayılı Nakdi Tazminat
ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre vazife malullüğü aylığı bağlanmış
maluller, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri
kapsamında sigortalı olarak çalışmaya başlaması hâlinde Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (6)
numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.
ÜÇÜNCÜ
BÖLÜM
Genel
Sağlık Sigortası Primleri
Genel
sağlık sigortalısının prime esas kazançları
MADDE
12 – (1) Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrası kapsamında sayılan genel sağlık sigortalılarının prime esas
kazançları, Kanunun 80 inci maddesine göre belirlenir.
(2) İsteğe bağlı sigorta
kapsamındaki genel sağlık sigortalılarının prime esas kazançları, Kanunun
82 nci maddesine göre belirlenen prime esas
kazancın alt sınırı ile üst sınırı arasında olmak koşuluyla kendilerince
belirlenir.
(3) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrası (c) bendinde belirtilen
ve bu maddenin birinci ve ikinci fıkraları kapsamına girmeyen genel sağlık
sigortalarının prime esas kazançları,
a) Anılan bendin (1) numaralı
alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmak için müracaat
etmekle birlikte bu bent kapsamında sayılmayanlardan, Kurumca belirlenecek
test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilen aile içindeki gelirin
kişi başına düşen aylık tutarı;
1) Asgari ücretin üçte birinden
asgari ücrete kadar olduğu tespit edilen kişiler için Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç
alt sınırının otuz günlük tutarının üçte biridir.
2) Asgari ücretten asgari
ücretin iki katına kadar olduğu tespit edilen kişiler için Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç
alt sınırının otuz günlük tutarıdır.
3) Asgari ücretin iki katından
fazla olduğu tespit edilen kişiler için 82 nci
maddeye göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük
tutarının iki katıdır.
b) Kanunun 60 ıncı maddesi birinci fıkrasının (c) bendinde
belirtilenler için asgari ücrettir.
(4) Mütekabiliyet esası da
dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından
yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan genel sağlık
sigortalısının prime esas kazancı, Kanunun 82 nci
maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının iki
katının otuz günlük tutarıdır.
(5) 4447 sayılı Kanun gereğince
işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden
yararlandırılan genel sağlık sigortalısının prime esas kazancı, Kanunun 82 nci maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt
sınırıdır.
(6) 4046 sayılı Kanunun 21 inci
maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanların prime esas aylık
kazançları, iş kaybı tazminatı aylık tutarıdır.
(7) Yukarıda sayılanlar dışında
kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan
vatandaşlar için prime esas kazanç, Kanunun 82 nci
maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının iki
katının otuz günlük tutarıdır.
Genel
sağlık sigortası prim oranları
MADDE
13 – (1) Genel sağlık sigortası
prim oranı, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c)
bentleri ile Kanunun 5 inci maddesi (g) bendi kapsamındakiler için Kanunun
82 nci maddesinin birinci fıkrasına göre
hesaplanan prime esas kazancın %12,5’idir. Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (a) ve (c) bentleri ile Kanunun 5 inci maddesi (g)
bendine tabi olanlar için bu primin %5’i sigortalı, %7,5’i ise işveren
hissesidir.
(2) İsteğe bağlı sigorta
kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların kendilerince belirlenen prime
esas aylık kazançlarının %12’si genel sağlık sigortası primidir. Kanunun 5
inci maddesinin (g) bendine göre Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi
olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde
çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçilerinden isteğe bağlı sigortaya
devam edenlerden ayrıca genel sağlık sigortası primi alınmaz.
(3) Kanunun 60 ıncı maddesi birinci fıkrası (a) ve (b) bentleri
dışında kalanlar ile 4046 sayılı Kanunun 21 inci maddesi kapsamında iş kaybı
tazminatı alanların genel sağlık sigortası prim oranı, bu Yönetmeliğin 12 nci maddesinde belirtilen prime esas kazançlarının
%12’sidir.
(4) Kamu idaresine ait
işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda kaldığı
aylara ait genel sağlık sigortası primi, Kanunun 82 nci
maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazancın alt sınırının 30
günlük tutarıdır.
(5) Kanunun
60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi
kapsamına girenler için prim ödeme yükümlülerinin ödeyecekleri genel sağlık
sigortası primi; primin tahakkuk ettirileceği ay itibarıyla anılan bendin
(1) ve (2) numaralı alt bentlerinde sayılan toplam kişi sayısının üçe
bölünmesi suretiyle bulunacak kişi sayısına (3) ilâ (10) numaralı alt
bentlerde sayılan kişi sayısının eklenmesi suretiyle bulunacak toplam kişi
sayısı esas alınarak hesaplanır. Ancak, bu kişilerden aynı zamanda
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c)
bendi kapsamı dışındaki bentlerin kapsamına girerek genel sağlık
sigortalısı sayılanlar, bu fıkraya göre tespit edilecek kişi sayısı
hesabına dâhil edilmez.
(6) Bu Yönetmeliğin 11 inci
maddesinin altı, yedi ve sekizinci fıkralarında sayılanlardan ayrıca genel
sağlık sigortası primi alınmaz.
Prim
ödeme yükümlüsü
MADDE
14 – (1) Genel sağlık sigortası
bakımından,
a) Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (a) ve (c) bentlerine tabi olanlar için bunların
işverenleri,
b) Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (b) bendine tabi olanlar, isteğe bağlı sigortalı olanlar
ile Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının
(d) ve (g) bentlerinde sayılanların kendileri,
c) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan
kişiler için primi, yılı merkezî yönetim bütçesinden karşılanmak üzere
ilgili kamu idareleri,
d) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde sayılan
kişiler ile Kanunun geçici 13 üncü maddesinde belirtilenler için Türkiye İş
Kurumu,
e) Kanunun 5 inci maddesinin
(g) bendine tabi olanlar için işverenleri,
prim
ödeme yükümlüsüdür.
(2) Kamu idaresine ait
işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların iş sözleşmesinin askıda kaldığı
aylara ait genel sağlık sigortası primi, ilgili kamu idaresince ödenir.
(3) İsteğe bağlı sigortalı
olanlar, bakmakla yükümlü olunan kişi olsa dahi, Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında
genel sağlık sigortalısı sayılır ve genel sağlık sigortası primini de
ödemekle yükümlüdürler. Yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik
olma hâli bir yılı doldurmadıkça genel sağlık sigortası primi alınmaz ve bu
kişiler genel sağlık sigortalısı sayılmaz.
Primlerin
ödenmesi ve aylık prim ve hizmet belgesi
MADDE
15 – (1) Genel sağlık sigortası
primlerinin ödenmesinde, Kanunun 88 inci maddesi ve Sosyal Sigorta
İşlemleri Yönetmeliğinin ilgili hükümlerine göre işlem yapılır.
(2) Yalnızca genel sağlık
sigortasına tabi olanlar için aylık prim ve hizmet belgesi alınmaz. Genel
sağlık sigortası priminin alınmasına esas tahakkuk işlemi, Kurumca
oluşturulur.
(3) Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı olmakla
birlikte, 4857 sayılı Kanunun 13 ve 14 üncü maddelerine göre kısmi süreli
veya çağrı üzerine çalışanlar ile Kanuna göre ev hizmetlerinde ay içinde 30
günden az çalışan sigortalılar için eksik günlerine ait genel sağlık
sigortası primlerinin 30 güne tamamlanması zorunludur. Bu durumda
olan sigortalıların eksik günlerine ilişkin genel sağlık sigortası
primleri, Kanunun 60 ıncı maddenin birinci
fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi veya (g) bendi kapsamında
ödenir.
DÖRDÜNCÜ
BÖLÜM
Sağlık
kartı ve istirahat raporları
Sağlık
kartı düzenlenmesi
MADDE
16 – (1) Kurum, genel sağlık
sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin muayene ve tedavileri için
sağlık hizmeti sunucularına başvurularında gösterilmek üzere sağlık kartı düzenleyebilir.
(2) Kurum, sağlık kartının
şeklini, bu kartın kullanımına ilişkin usul ve esaslarını belirlemeye
yetkilidir.
İstirahat
raporlarında uygulanacak usul ve esaslar
MADDE
17 – (1) İstirahat raporlarının
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi
şarttır. Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen
ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleşmeli resmî
sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise Kurumla
sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde
geçerli olur.
(2) Ayaktan tedavilerde
sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat
verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise
toplam süre yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. Yirmi
günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun
ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten
başlamak üzere altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük
hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu
raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.
(3) Sigortalılara bir takvim
yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat
sürelerinin toplamı kırk günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları
sağlık kurulunca verilir.
(4) Kurumca yetki tanınan
işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.
(5) İstirahat raporlarında
sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesinin yapılıp
yapılmayacağı hususu belirtilir. İstirahat raporunun bir nüshası
işyerlerine ibraz edilmesi için sigortalılara verilmek, bir nüshası Kuruma
gönderilmek üzere en az iki nüsha olarak düzenlenir.
(6) Kurumca yetkilendirilen tek
hekim veya sağlık kurulu tarafından verilecek istirahatlar, örneği Kurumca
belirlenecek belgenin doldurulması veya elektronik ortamda düzenlenmesi
suretiyle verilir.
(7) Kurumla
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, geçici iş göremezlik belgeleri ile
geçici iş göremezliğe ilişkin sağlık kurulu raporlarının birer nüshası
düzenlendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde sigortalının iş yerinin
kurulu bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik
merkezlerine, sözleşmeli ülke sigortalısının belgeleri ise sağlık yardımı
belgesini düzenleyen sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik
merkezlerine gönderilir.
(8) Ülkemizin taraf olduğu
sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta
kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin
formülerlerle Kuruma bildirilen istirahat raporları aynen kabul edilir.
(9) Ülkemiz ile sosyal güvenlik
sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedaviler sonucu verilen istirahat
raporlarının ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde Kurumca ayrıca
tasdik aranmaz.
(10) Ülkemiz ile sosyal
güvenlik sözleşmesi bulunan ülke sosyal güvenlik kurumları
sigortalılarının, muayene ve tedavileri sonucu düzenlenecek istirahat
raporlarında bu Yönetmelikte belirlenmiş usul ve esaslar uygulanır. Bu
raporların, akit ülke sosyal güvenlik kurumlarına intikal ettirilebilmesi
için Kuruma verilmesi zorunludur.
(11) 4/1/1961
tarihli ve 211 sayılı Türk Silahlı Kuvvetleri İç Hizmet Kanununa tabi
personel için verilecek istirahat raporları usul ve esasları, Milli Savunma
Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.
BEŞİNCİ
BÖLÜM
Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri
ve Yol Gideri, Gündelik ve
Refakatçi
Giderleri
Finansmanı
sağlanan sağlık hizmetlerinin amacı ve kapsamı
MADDE 18 – (1) Genel sağlık
sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları,
hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmaları, iş kazası ile meslek
hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık
hizmetlerinin karşılanması, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılması
veya azaltılması, iş kazası ve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara
veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlı olarak
ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanması amacıyla Kanunun 63
üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (f)
bentlerinde sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurumca sağlanır.
Finansmanı
sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi
MADDE
19 – (1) Kanunun 63 üncü maddesi birinci
fıkrası (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanı sağlanacak
sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul
edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir.
(2) İnsan sağlığına zararlı
madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, Sağlık
Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.
Finansmanı
sağlanan diğer sağlık hizmetlerinin belirlenmesi
MADDE
20 – (1) Bu Yönetmeliğin 19 uncu
maddesi doğrultusunda sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili teşhis ve
tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı,
ilaç, ortez, protez,
tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf,
iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması,
garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetlerinin,
türleri, miktarları ve kullanım süreleri, ödeme usul ve esasları, Sağlık
Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.
Finansmanı
sağlanan ilaçların tespiti ve temin esasları
MADDE
21 – (1) Kurumca finansmanı
sağlanacak beşeri ürün/beşeri ilaçlar, Kurum, Sağlık Bakanlığı ve Maliye
Bakanlığı temsilcilerinden oluşturulan Ödeme Komisyonu marifetiyle tespit
edilir. Ödeme Komisyonu oluşturulması, çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı
ve Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönerge
ile belirlenir.
(2) Kurumca finansmanı sağlanan
beşeri ürün/beşeri ilaçların listesi, Kurumca çıkarılacak tebliğle
duyurulur.
(3) Kurumca finansmanı sağlanan
ve ayaktan tedavilerde gerekli görülen ilaçların, Kurumla sözleşmeli
eczanelerden temin edilmesi zorunludur. Ancak, acil hâller nedeniyle genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz
eczanelerden reçete karşılığı temin ettiği ilaçların bedelleri, acil hâlin
Kurum ünitelerince kabul olunması kaydıyla kişilere ödenir.
(4) Kurum, genel sağlık
sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavisi için gerekli
görülen ancak, ülkemizde ruhsatlı olmayan veya ruhsatlı olduğu hâlde
çeşitli nedenlerle üretilmeyen veya ithalatı yapılmayan ilaçların yurt
dışından teminine ilişkin usul ve esasları, Sağlık Bakanlığının görüşünü
alarak belirlemeye yetkilidir.
Finansmanı
sağlanan tıbbî malzemelerin tespiti ve temin esasları
MADDE
22 – (1) Kurum, finansmanı
sağlanan ortez, protez,
tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf,
iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin
temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri
ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye
yetkilidir.
(2) Kurumca tıbbî cihaz bilgi
bankasına kaydedilmesi zorunlu olduğu bildirilen tıbbî malzeme bedelleri,
kayıt altına alınıncaya kadar ödenmez. Kurum tıbbî cihaz bilgi bankasına
kayıt işlemlerine ilişkin usul ve esaslar Kurumca çıkarılacak yönerge ile
belirlenir.
|